Blog

De dokters “touch”

De moderne geneeskunde loopt gevaar om een belangrijke, ouderwetse vaardigheid te verliezen: de persoonlijke benadering. Arts en schrijver Abraham Verghese beschrijft onze vreemde nieuwe wereld waar patiënten slechts nummers zijn. Hij doet een oproep om weer terug te gaan naar het traditionele, één-op-één lichamelijke onderzoek. 

 

 

Vertaling: 

Een paar maanden geleden kwam een 40-jarige vrouw naar de spoeddienst van een ziekenhuis in mijn buurt. Ze was erg in de war. Haar bloeddruk was alarmerend hoog: 230 op 170. Binnen de paar minuten kreeg ze een hartstilstand. Ze werd gereanimeerd, gestabiliseerd en meegetroond naar een CT-scankamer vlak naast de eerste hulp. Ze dachten aan bloedstolsels in de longen. De CT-scan onthuldegeen bloedstolsels in de longen, maar toonde bilaterale, zichtbare, voelbare borstmassa’s, borsttumoren.Ze waren uitgezaaid over het hele lichaam. De echte tragedie was dat uit haar dossier bleek dat ze in de loop van de voorbije jaren al in vier of vijf andere instellingen voor gezondheidszorg was onderzocht. Vier of vijf kansen om de borstmassa’s te zien, te voelen en in een veel vroeger stadium in te grijpen dan toen we haar zagen.

1:11Dames en heren, dit is geen ongewoon verhaal. Het gebeurt helaas de hele tijd. Ik maak een grapje, maar meen het half, dat als je naar een van onze ziekenhuizen komt en je mist een ledemaat, niemand je zal geloven voor je een CT-scan, MRI of orthopedische raadpleging bent gepasseerd. Ik ben niet tegen moderne middelen. Ik geef les aan Stanford. Ik ben een arts die gebruik maakt van de modernste technologie. Toch zou ik jullie in de komende 17 minuten graag duidelijk maken dat we het fysieke onderzoek niet mogen verwaarlozen. Als we liever testen voorschrijven dan met de patiënt te praten en hem te onderzoeken, gaan we niet alleen eenvoudige diagnoses mislopen die in een behandelbaar, vroeg stadium kunnen worden gediagnosticeerd, maar gaan we veel meer dan dat verliezen. We verliezen een ritueel. We verliezen een ritueel waarvan ik geloof dat het transformatief, transcendent en het hart van de patiënt-artsrelatie is. Dit bij TED komen zeggen kan ketterij zijn, maar ik wil jullie laten kennismaken met wat ik beschouw als de belangrijkste vernieuwing in de geneeskunde voor de komende 10 jaar. Dat is de kracht van de menselijke hand – om aan te raken, te troosten, te diagnosticeren en te behandelen.

2:22Ik wil jullie eerst laten kennismaken met deze persoon die jullie misschien wel herkennen. Dit is Sir Arthur Conan Doyle. Aangezien we in Edinburgh zijn, geef ik toe dat ik een grote fan ben van Conan Doyle.Misschien weten jullie het niet maar Conan Doyle studeerde hier in Edinburgh aan de medische faculteiten zijn personage, Sherlock Holmes, werd geïnspireerd door Sir Joseph Bell. Joseph Bell was in alle opzichten een buitengewoon lesgever. Conan Doyle beschreef de volgende gedachtewisseling tussen Bell en zijn studenten.

2:51Verbeeld je Bell in de polikliniek met studenten om hem heen. Patiënten melden zich aan, worden geregistreerd en binnengebracht. Een vrouw komt binnen met een kind en Conan Doyle beschrijft het volgende gesprek. De vrouw zegt: ‘Goedemorgen’. Bell zegt: ‘Hoe verliep de oversteek met de veerboot van Burntisland?’ Ze zegt: ‘Goed.’ Hij zegt: ‘Waar is je andere kind gebleven?’ Ze zegt: ‘Ik liet hem bij mijn zus op Leith.’ Hij zegt: ‘Heb je de binnenweg langs Inverleith Row genomen om naar hier te komen?’Ze zegt: ‘Ja.’ Hij zegt: ‘Werk je nog in de linoleumfabriek?’ Ze zegt: ‘Jawel.’

3:38Daarna legt Bell het uit aan de studenten. Hij zegt: ‘Toen ze zei: ‘Goedemorgen,’ hoorde ik haar tongval van Fife. De dichtstbijzijnde ferry-overtocht van Fife komt uit Burntisland. Dus moet ze daar de veerboot hebben genomen. De jas die ze bij zich had is te klein voor het kind dat ze bij heeft. Dus begon ze de reis met twee kinderen, maar liet er eentje onderweg achter. Bekijk de klei op de zolen van haar voeten. Zulke rode klei vind je niet op minder dan honderdvijftig kilometer van Edinburgh behalve dan in de botanische tuin. Daarom nam ze een binnenweg langs Inverleith Row om naar hier te komen. Tenslotte heeft ze een soort dermatitis op de vingers van haar rechterhand. Een dermatitis die uniek is voor de arbeiders in de linoleumfabriek van Burntisland.’ Je kan je voorstellen hoe veel meer Bell nog zou vinden als hij de ontklede patiënte ging onderzoeken. Als professor in de geneeskunde, ook als student werd ik zeer geïnspireerd door dat verhaal.

4:36Maar misschien realiseren jullie je niet dat deze eenvoudige manier om naar het lichaam te kijken met behulp van onze zintuigen eigenlijk vrij recent is. Dit is Leopold Auenbrugger die op het einde van de 18de eeuw de percussie ontdekt. Het verhaal gaat dat Leopold Auenbrugger de zoon was van een herbergier. Zijn vader had de gewoonte om in de kelder op de zijkanten van de wijntonnen te kloppen om te bepalen hoeveel wijn er nog over was en of hij er moest bijbestellen. Toen Auenbrugger arts werd,begon hij hetzelfde te doen. Hij begon de borst en de buik van zijn patiënten te bekloppen. Alles wat we nu weten over percussie, die je kan beschouwen als de echografie van toen – orgaanvergroting, vocht rond het hart, vocht in de longen, veranderingen in de buik – dit alles beschreef hij in dit prachtige manuscript ‘Inventum Novum’ of ‘Nieuwe Uitvinding’. Het zou in de vergetelheid zijn geraakt zonder deze arts, Corvisart. Een beroemde Franse arts – alleen beroemd omdat hij arts was van deze meneer. Hij heeft het werk opnieuw onder de aandacht gebracht.

5:45Enkele jaren later gevolgd door de ontdekking van de stethoscoop door Laennec. Men vertelt dat Laennec in de straten van Parijs twee kinderen zag spelen met een stok. Een krabde aan het eind van de stok, het ander luisterde aan de andere kant. Laennec dacht dat dit een prachtige manier kon worden om te luisteren naar borst of buik met behulp van wat hij ‘de cilinder’ noemde. Later doopte hij hem om tot stethoscoop. Zo ontstonden de stethoscoop en het luisteren naar lichaamsgeruis (auscultatie). In de loop van een paar jaar, in de late jaren 1800, begin 1900, had de kapper-heelmeester plaatsgemaakt voor een arts die een diagnose probeerde te stellen.

6:24Vóór die tijd ging je, wat je ook mankeerde, naar de kapper-heelmeester voor een behandeling met cupping, aderlaten of purgeren. En, oh ja, als je wilde, knipte hij ook nog je haren – kort aan de zijkanten, lang achteraan – en trok terloops ook nog een tand. Hij deed geen enkele poging tot diagnose.Sommigen van jullie kennen misschien de barbierstok nog met de rode en witte strepen, die de bloederige verbanden van de kapper-heelmeester voorstellen. De potten aan beide uiteindenvertegenwoordigen de potten waarin het bloed werd opgevangen. De komst van auscultatie en percussiebetekende een grote verandering. Van toen af begonnen artsen in het lichaam te kijken.

7:03Dit aparte schilderij vertegenwoordigt volgens mij het hoogtepunt, de piek van dat klinische tijdperk. Dit is een zeer beroemd schilderij: ‘The Doctor’ door Luke Fildes. Luke Fildes kreeg de opdracht voor dit schilderij van Tate toen die de Tate Gallery stichtte. Tate vroeg Fildes om een schilderij van maatschappelijk belang te schilderen. Het is interessant dat Fildes dit onderwerp koos. Fildes’ oudste zoon, Philip, overleed negen jaar oud op kerstavond na een korte ziekte. Fildes was zo ontroerd door de arts die twee, drie nachten lang bij het ziekbed waakte, dat hij besloot de arts in onze tijd af te beelden –bijna een eerbetoon aan deze arts. Vandaar het schilderij ‘The Doctor’, een zeer beroemd schilderij. Het heeft op kalenders en postzegels in veel verschillende landen gestaan. Ik heb me vaak afgevraagd wat Fildes zou hebben gedaan mocht hij gevraagd zijn om dit schilderij te schilderen in de moderne tijd, in het jaar 2011? Zou hij de patiënt door een computerscherm hebben vervangen?

8:09Ik heb in Silicon Valley wat problemen gekregen door te zeggen dat de patiënt in het bed bijna uitgegroeid is tot een icoon voor de echte patiënt in de computer. Ik bedacht een term voor die entiteit in de computer. Ik noem het de iPatient. De iPatient krijgt in heel Amerika de beste zorgen. Terwijl de echte patiënt zich vaak afvraagt waar iedereen blijft? Wanneer gaan ze eens langskomen om mij wat dingen uit te leggen? Wie heeft de leiding? Er is een echte kloof ontstaan tussen wat de patiënt en wijzelf als artsen als beste medische zorg ervaren.

8:42Hier een foto van hoe rondes eruitzagen tijdens mijn opleiding. De focus lag op de patiënt. We gingen van bed naar bed. De behandelende arts had de leiding. Maar nu lijken rondes te vaak hierop. De discussie wordt in een kamer ver weg van de patiënt gevoerd. De discussie gaat over beelden op de computer, data. Het belangrijkste onderdeel ontbreekt en dat is de patiënt.

9:09Ik ben zo gaan denken door twee anekdotes die ik jullie wil vertellen. Een had te maken met een vriendin die borstkanker had. Ze hadden een kleine borstkanker ontdekt. Haar tumor werd verwijderd in de stad waar ik woonde. In Texas. Zij stak veel tijd in het zoeken naar het beste kankercentrum ter wereld voor de nazorg. Ze vond het en ging ernaartoe. Daarom was ik een paar maanden later verrast haar terug in onze eigen stad te zien om nazorg te krijgen van haar privé-oncoloog.

9:45Ik drong aan en vroeg haar: ‘Waarom ben je hier terug voor de nazorg?’ Ze was wat weigerachtig om het me te vertellen. Ze zei: ‘Dat kankercentrum was geweldig. Een prachtige instelling, groot atrium, parkeren door personeel, een piano die zichzelf bespeelde, een conciërge die je overal naartoe bracht. ‘Maar,’ zei ze, ‘Ze hebben mijn borsten niet aangeraakt.’ Nu zou je kunnen zeggen dat het waarschijnlijk niet eens nodig was om haar borsten aan te raken. Ze hadden haar helemaal gescand. Ze begrepen haar borstkanker op moleculair niveau. Het was niet nodig om haar borsten aan te raken.

10:21Maar voor haar maakte het veel uit. Het was genoeg voor haar om de beslissing te nemen voor haar nazorg terug te gaan naar haar privé-oncoloog die elke keer dat ze ging haar beide borsten onderzocht inclusief de axillaire staart. Ook haar oksels, haar cervicale regio, haar liesstreek, werden aan een grondig onderzoek onderworpen. Dat vertegenwoordigde voor haar de soort aandacht die ze nodig had. Ik werd zeer beïnvloed door deze anekdote.

10:48Ik werd ook beïnvloed door een andere ervaring, ook in Texas, voordat ik naar Stanford verhuisde. Ik had de reputatie geïnteresseerd te zijn in patiënten met chronische vermoeidheid. Dit is een reputatie die je je ergste vijand niet zou toewensen. Ik zeg dat omdat dit moeilijke patiënten zijn. Ze worden vaak afgewezen door hun familie en hebben slechte ervaringen gehad met medische zorg. Ze komen naar je toe helemaal met het idee om je aan de lange lijst van mensen toe te voegen, die klaar staan om ze teleur te stellen. Door mijn eerste patiënt leerde ik al heel vlug dat ik deze zeer gecompliceerde patiënt met heel zijn dossier in een intakegesprek van 45 minuten geen recht kon doen. Dat ging gewoon niet. Als ik het probeerde, zou ik hen teleurstellen.

11:36Ik bedacht een methode waarbij ik de patiënten uitnodigde om mij hun volledige verhaal te vertellen tijdens hun eerste bezoek en ik probeerde hen niet te onderbreken. We weten dat de gemiddelde Amerikaanse arts zijn patiënt elke 14 seconden onderbreekt. Als ik ooit in de hemel kom, zal het zijn dat ik 45 minuten lang mijn mond hield zonder mijn patiënt te onderbreken. Vervolgens sprak ik af voor het fysieke onderzoek twee weken later. Als de patiënt dan voor het fysieke onderzoek kwam, kon ik een grondig lichamelijk onderzoek doen want ik had niets anders te doen. Ik denk wel dat ik een lichamelijk onderzoek altijd grondig doe, maar omdat het hele bezoek nu over het fysieke ging, kon ik nu een buitengewoon grondig onderzoek doen.

12:16Ik herinner me dat mijn eerste patiënt in die serie me meer over zijn geschiedenis bleef vertellen tijdens de tijd die bedoeld was voor het fysieke onderzoek. Ik begon mijn ritueel. Ik begin altijd met de pols, dan onderzoek ik de handen, kijk naar het nagelbed, dan schuif ik mijn hand op tot aan de epitrochleare knoop. Zo begin ik aan mijn ritueel. Toen ik mijn ritueel aanvatte begon deze zeer spraakzame patiënt te kalmeren. Ik herinner me het zeer griezelige gevoel dat de patiënt en ik waren teruggevallen op een primitief ritueel waarin zowel ik als de patiënt hun rol speelden. Toen ik klaar was, zei de patiënt met wat ontzag tegen mij: ‘Zo ben ik nog nooit onderzocht geworden.’ Als dat waar zou zijn, is dat een echte veroordeling van onze gezondheidszorg, omdat ze ook op andere plaatsen werden onderzocht.

13:08Vervolgens vertelde ik aan de patiënt, zodra hij aangekleed was, de standaardzaken die hij in andere instellingen moet hebben gehoord zoals: ‘Dit zit niet in je hoofd. Dit is echt. Het goede nieuws is dat het geen kanker, geen tuberculose, geen coccidioidomycose of een obscure schimmelinfectie is. Het slechte nieuws is dat we niet precies weten wat dit veroorzaakt, maar hier is wat je moet doen, hier is wat we moeten doen.’ Ik legde hem alle standaardbehandelingen voor die hij elders ook had gehoord.

13:37Ik had altijd het gevoel dat als mijn patiënt de zoektocht naar de magische arts, de magische behandeling opgaf en met mij op zoek ging naar beterschap, dat dat kwam omdat ik het recht had verworven hem deze dingen te vertellen op grond van het onderzoek. Iets belangrijks was duidelijk geworden bij deze uitwisseling. Ik legde dit voor aan mijn collega’s in de antropologie op Stanford en vertelde hen hetzelfde verhaal. Ze zeiden mij meteen: ‘Je beschrijft een klassiek ritueel.’ Ze hielpen me begrijpen dat rituelen alles te maken hebben met transformatie.

14:12We trouwen bijvoorbeeld met veel pracht en praal en kosten om ons vertrek van een leven van eenzaamheid en ellende naar een van eeuwige gelukzaligheid aan te geven. Ik weet niet waarom jullie lachen. Dat was de oorspronkelijke bedoeling, niet? Ook machtsoverdracht gaat gepaard met rituelen.Ook het levenseinde. Rituelen zijn verschrikkelijk belangrijk. Ze hebben allemaal te maken met transformatie. Ik zou jullie duidelijk willen maken dat het ritueel van een persoon die naar een ander persoon gaat en hem vertelt wat hij zijn predikant of rabbi niet zou vertellen. Die zich dan ook nog uitkleedt en toestaat om te worden aangeraakt, dat is een meer dan belangrijk ritueel. Als je dat ritueel tekortdoet door de patiënt niet te ontkleden, door met je stethoscoop alleen doorheen de nachtjapon te luisteren, door geen volledig onderzoek te doen, heb je de mogelijkheid gemist om de patiënt-artsrelatie te bezegelen.

15:13Ik ben schrijver en ik wil afsluiten door jullie een korte passage uit een boek voor te lezen. Ze gaat hierover. Mijn specialiteit is besmettelijke ziekten en in de vroege dagen van hiv voordat we daar medicijnen voor hadden, heb ik zoveel scènes als deze meegemaakt. Ik herinner me elke keer dat ik naar het sterfbed van een patiënt ging, in het ziekenhuis of thuis, dat gevoel van mislukking – het gevoel van niet weten wat te zeggen. Ik wist niet wat te zeggen of wat te doen. Uit dat gevoel van mislukkingherinner ik me dat ik altijd de patiënt onderzocht. Ik trok zijn oogleden omlaag. Ik keek naar zijn tong. Ik beklopte zijn borst en luisterde naar zijn hart. Ik betastte zijn buik. Ik herinner me nog zoveel patiënten,ken hun namen nog, hun gezichten zie ik nog voor me. Ik herinner me die grote, holle, wilde ogen die me aanstaarden terwijl ik dit ritueel uitvoerde. De volgende dag deed ik het weer.

16:17Ik wil nog deze laatste passage over een patiënt voorlezen. ‘Ik herinner mij een patiënt die toen nog slechts vel over been was, niet in staat om te spreken, zijn mond vol korsten van candida die resistent was tegen de gebruikelijke medicijnen. Toen hij me zag tijdens wat zijn laatste uren op deze aarde bleken te zijn, bewogen zijn handen als in slow motion. Toen ik me afvroeg wat hij van plan was, bewogen zijn benige vingers naar zijn pyjamashirt en betastten de knopen. Ik realiseerde me dat hij me zijn ingevallen borst wilde tonen. Het was een aanbod, een uitnodiging. Ik heb het niet geweigerd.

17:03Ik beklopte. Ik palpeerde. Ik luisterde naar zijn borst. Ik vermoed dat hij zeker moet hebben geweten dat het voor mij zowel als voor hem van vitaal belang was. Geen van ons had dit ritueel kunnen overslaan.Het had niets te maken met het opsporen van reutelende ademhaling in de longen of het vinden van het ontregelde ritme van hartfalen. Nee, dit ritueel ging over een boodschap die artsen aan hun patiënten moeten overbrengen. Waar we, God weet het, de laatste tijd in onze overmoed van lijken weg te drijven.We lijken te zijn vergeten dat, met de explosie van kennis, met het gehele menselijke genoom in kaart gebracht, we onoplettend zijn geworden. We zijn vergeten dat het ritueel louterend is voor de arts en nodig voor de patiënt. We zijn vergeten dat het ritueel betekenis heeft en een bijzondere boodschap overbrengt naar de patiënt.

17:51De boodschap die ik toen niet helemaal begreep, zelfs als ik ze overbracht en die ik nu beter begrijp, is deze: Ik zal er altijd, altijd, altijd zijn. Ik zal je bijstaan. Ik zal je nooit in de steek laten. Ik zal met je doorgaan tot het einde.’

18:08Heel hartelijk bedankt.

18:10(Applaus)

0

Voeg een Commentaar